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LO SVESTIMENTO PARADOSSO NELL’IPOTERMIA LETALE: SPUNTI DI RIFLESSIONE ED OSSERVAZIONE.

LO SVESTIMENTO PARADOSSO NELL’IPOTERMIA LETALE: SPUNTI DI RIFLESSIONE ED OSSERVAZIONE.

Di Sarah Bassanini, Soccorritrice Diplomata Professionista presso Servizio Autoambulanza Mendrisiotto

Australia, XXI secolo, stagione invernale.

Un uomo viene rinvenuto deceduto nella propria abitazione, sprovvista di riscaldamento e la cui temperatura ambiente è di circa 15° C. Ai soccorritori si presenta una scena alquanto bizzarra: l’uomo è a terra sotto un tavolo parzialmente svestito, circondato da mobili rovesciati che fanno pensare ad un ultimo tentativo di difesa durante un’aggressione. L’uomo mostra, a rafforzo dell’impressione iniziale, ematomi al capo ed agli arti superiori ed inferiori. La Polizia riscontra però che l’abitazione era chiusa dall’interno, probabilmente dalla stessa vittima, e nessun segno di effrazione a porte e finestre è visibile.

L’autopsia, svolta nei giorni seguenti al ritrovamento, rivelerà lesioni gastriche e pancreatiche, tipiche dei decessi per ipotermia.

L’ipotermia è un evento spesso sottovalutato e altrettanto spesso i soccorritori, trovandosi a prendere in considerazione la patologia, non agiscono con tutti gli strumenti che avrebbero a disposizione.

La condizione, inoltre, miete numerose vittime, e non si parla esclusivamente delle cause più ovvie come il travolgimento da valanga, l’assideramento in zone montuose o la permanenza in acque gelide, ma di eventi urbani o rurali, dove anche la permanenza in un’abitazione non riscaldata o, nel caso di persone indigenti, il dormire sotto un ponte, può portare ad una morte per ipotermia.

Uno studio eseguito in Svezia, con dati estrapolati dal database del Consiglio Nazionale di Medicina Legale dal 1992 al 2008, ha identificato un’incidenza annuale di decessi imputabili esclusivamente all’ipotermia pari all’1,35 ogni 100.000 abitanti, anche se si suppone siano molti di più i casi non segnalati adeguatamente.

Lo Studio, inoltre, sfata una volta per tutte la convinzione che il rischio di decesso per ipotermia sia tipico esclusivamente delle regioni più fredde: il 25% dei decessi, infatti, riguardavano pazienti esposti a temperature ambientali fino a 25° C, e addirittura fino a 33° C in caso di immersione in acqua.

All’osservazione clinica del professionista sanitario, vi sono segni specifici che possono facilitare la diagnosi di ipotermia letale in un contesto ambiguo: primo tra tutti il fenomeno dello svestimento paradosso.

Lo svestimento paradosso è stato definito come un comportamento irrazionale per cui una persona esposta ad ambiente freddo, mostra, nelle fasi terminali dell’ipotermia, l’istinto di spogliarsi dei propri vestiti.

Il fenomeno è stato osservato e quindi raggruppato in 3 grandi classi: (1)pazienti privi delle scarpe, (2)degli indumenti della parte superiore del corpo e di quella (3)inferiore.

Rari sono i casi in cui lo svestimento comprende tutte e 3 le classi, ma non raro è il fenomeno; uno studio svolto in Giappone tra il 1990 ed il 1999, stima un certo grado di svestimento paradossale nel 22% dei pazienti deceduti per ipotermia esaminati; altri studi ipotizzano una prevalenza fino al 50% del fenomeno.

Le teorie sul fenomeno non sono univoche, si pensa tuttavia che nelle fasi terminali dell’ipotermia vi sia una profonda vasodilatazione data dall’esaurimento della vaso motricità fisiologica, creando cosi’ un importate reflusso sanguineo alle estremità e quindi una sensazione di calore bruciante simile ad una vampata.

Le persone decedute per ipotermia che presentano svestimento paradosso sono state per anni identificate come vittime di violenze ed abusi, in quanto si presentavano spesso in parte o completamente nudi e si osservavano lesioni quali abrasioni e ferite ad arti superiori, cranio ed arti inferiori.

Altri segni quali ferite, abrasioni, escoriazioni e sanguinamenti evidenti, appartengono alla manifestazione di un altro particolare fenomeno che si presenta nei pazienti deceduti per ipotermia, denominato “hide and die syndrome” (nascondersi e morire) o “terminal burrowing behaviour” (scavare una tana).

La sindrome è descritta nella letteratura come istinto innaturale e primitivo per cui, come ogni animale in situazioni estreme o in condizioni ambientali avverse, cerca un nascondiglio in qualsiasi anfratto buio e apparentemente sicuro. Sono state osservati ambienti in cui si trovano persone decedute per ipotermia dove addirittura si notavano buche scavate dalla persona stessa, nel tentativo di crearsi il proprio spazio.

La sindrome spiega il perché delle escoriazioni, delle ferite provocate da una sorta di trascinamento sul terreno e del ritrovamento di alcuni paziente nelle proprie abitazioni sotto tavoli, letti o protetti da sedie, nel vano tentativo del primitivo “nascondersi, rannicchiarsi e morire”.

 

L’argomento trattato vuole rappresentare un interessante spunto di riflessione utile alla comprensione del fenomeno ipotermia, permettendo ai soccorritori di apprezzarne l’entità e di non sottovalutarne la frequenza.

Bibliografia

  1.  Hajime Mizukami, Keiko Shimizu, Hiroshi Shiono, Takashi Uezono, Masahiro Sasaki. Department of Legal Medicine, Asahikawa Medical College, Midorigaoka Higashi 2-1-1-1, Asahikawa 078-8510, Japan
  2. Helge Brändström, Anders Eriksson, Gordon Giesbrecht, Karl-Axel Ängquist and Michael Haney. Fatal hypothermia: an analysis from a sub-arctic region.
  3. Autore non citato. NewScientist, 21 Aprile 2007, pag. 50
  4. Immagine: l’uomo rinvenuto deceduto per ipotermia accidentale, con paradoxical undressing e burrowing behaviour

 

apr 27

DALLA LETTERATURA: ” UN’ANALISI DELLA SCALA SVIZZERA DI STADIAZIONE DELL’IPOTERMIA UTILIZZANDO I “CASE REPORT” PUBBLICATI.

DALLA LETTERATURA: ” UN’ANALISI DELLA SCALA SVIZZERA DI STADIAZIONE DELL’IPOTERMIA UTILIZZANDO I “CASE REPORT” PUBBLICATI.

Articolo originale pubblicato su Scandinavia Journal of trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, Traduzione e riassunto di Sarah Bassanini (Soccorritrice Diplomata Professionista).

L’ipotermia accidentale è definita come una temperatura corporea inferiore a 35° C in un contesto di esposizione al freddo. La rilevazione della temperatura corporea è un dato fondamentale nell’aspetto decisionale del trattamento del paziente e dell’ospedale di destinazione; tuttavia, dati affidabili non sono sempre possibili, soprattutto in ambito del soccorso pre-ospedaliero. Il modello Svizzero per la valutazione del paziente ipotermico si basa sull’osservazione dei segni vitali del paziente durante la valutazione primaria ed è specificatamente adattato per l’ambiente pre-ospedaliero in ambiente austero, raccomandandone l’uso ove non si può avere una precisa ed affidabile misurazione della temperatura corporea.

La correlazione tra l’osservazione clinica e la temperatura corporea è, tuttavia, principalmente redatta sulla base di case report derivanti dalla letteratura, ed è quindi soggetta a limitazioni.

L’obiettivo di questo approfondimento è quindi valutare l’accuratezza della procedura confrontando i case report con dati certi pubblicati sull’ argomento con previsioni date sulla clinica del paziente sulla base della valutazione della scala Svizzera.

Tramite Medline,  sono stati ricercati i case report, utilizzando la parola “ipotermia” senza imporre vincoli di traduzione o anno di pubblicazione (ultimo accesso: 1 Feb 2015).

Hanno analizzato tutti i casi in cui la temperatura interna era inferiore a 35° C ed i cui dati sui parametri clinici e segni vitali alla presentazione erano disponibili. Casi senza dati sufficienti o con fattori confondenti sono stati esclusi.

Hanno anche analizzato i casi in cui non vi erano inizialmente dati sui segni vitali ma il paziente era sopravvissuto a seguito di rianimazione cardio-polmonare e casi in cui il paziente risultava deceduto ma per il quale l’esame medico-legale era disponibile con conferma di ipotermia come causa principale di morte.

Sono state escluse, quali fattori confondenti, alcune diagnosi, come intossicazione acuta da alcool, overdose, lesioni cerebrali traumatiche altre patologie mediche che potrebbero causare ipotermia secondaria. Anche i casi di ipotermia terapeutica e neonatale sono stati esclusi.

I dati raccolti sono: età, sesso, parametri vitali, prima temperatura corporea registrata, presenza di brividi, insorgenza di aritmia cardiaca, possibile causa di ipotermia accidentale, metodo rewarming, ospedale di destinazione ed esito neurologico.

Lo stato di coscienza è stato valutato utilizzando la Glasgow Coma Scale (GCS) e l’AVPU. Dodici autori sono stati contattati via e-mail per ottenere informazioni aggiuntive che completassero informazioni su case report pubblicati. In vista di un bassissimo tasso di documentazione di shivering, hanno deciso di analizzare la valutazione clinica di un paziente ipotermico unicamente sulla base dello stato di coscienza e sui segni vitali osservati durante la valutazione primaria.

Le fasi descritte precedentemente sono state così caratterizzate dai seguenti segni: la fase 1 è stata definita con un punteggio GCS di 15 e paziente Alert, la fase 2 con punteggio GCS > 8 e < 15 o paziente Verbal, la fase 3 con GCS < 9 e paziente Pain o Unresponsive, la fase 4 con assenza di segni vitali (arresto respiratorio, PA assente, polso carotideo assente) e GCG pari a 3 con paziente Unresponsive.

Sono stati identificati 183 casi di ipotermia adatti all’analisi. Lo shivering era presente in 8 pazienti su 11 con dato disponibile: solo 3 di questi pazienti avevano temperature corporee corrispondenti alla fase 1, 2 pazienti alla fase 2 e 3 pazienti alla fase 3.

Solo 3 pazienti su 8 con shivering avevano un punteggio GCS di 15 o apparivano come Alert sulla scala AVPU.

Tra le cause di ipotermia, hanno rilevato 77 casi di immersione, 8 casi di incidenti da valanga e 26 casi di esposizione ambientale ( neve o esposizione al vento, caduta in un crepaccio, ambiente domestico freddo).

95 dei 183 pazienti aveva temperatura corporea allineata al loro stadio clinico, cioè sono stati correttamente classificati sulla base della clinica, mentre la temperatura corporea è stata sovrastimata in 36 pazienti e sottovalutata in 52 pazienti.

Sesso, età, causa e tipo di misurazione della temperatura corporea non sono stati significativi se associati alla precisione della clinica descritta.

La temperatura corporea media osservata nella fase 1 è stata di 31.3° C; nella fase 2 di 28.3° C, nella fase 3 di 25.6° C e nella fase 4 di 22.7° C.

Discussione

Utilizzando gli intervalli di temperatura teorici derivanti dalla clinica del paziente, circa il 50% dei pazienti sono stati assegnati ad un range di temperatura errati. La conseguenza di tali errori di classificazione sono variabili, ma principalmente dipendono dallo scenario considerato.

Teoricamente, un paziente con temperatura corporea interna pari a 32° C o pari allo stadio 2, sarebbe, nel peggiore dei casi, da trattate prudentemente e con monitoraggio continuo, in considerazione del rischio di evolvere in pericolose aritmie.

Al contrario, classificare un paziente che, sapendolo successivamente, aveva temperatura interna corporea pari a < 32° C quindi con fase pari a 1, comporta una sottostima dell’eventuale progressione in ACR, con conseguenze serie per la vita del paziente.

Un esempio: la temperatura corporea più bassa registrata in uno stadio clinico 1 era pari a 28,1° C, troppo vicino alla soglia dei 28° C, al di sotto della quale in rischio che il paziente evolva in ACR è altissimo.

Clinicamente, classificare un paziente con temperatura corporea interna superiore o pari a 28° C come fase 3, permetterebbe il trasporto precoce del paziente in un Centro Ospedaliero Avanzato, in grado di fornire riscaldamento extra-corporeo piuttosto che al più vicino ospedale regionale.

Clinicamente, classificare un paziente con temperatura interna corporea < 28° C come fase 2 è uno scenario oggettivamente errato, trasportando così il paziente in un Ospedale senza mezzi avanzati di riscaldamento corporeo.

Ciò significa che il riconoscimento precoce della condizione ipotermica del paziente basata sulla clinica è sicuramente di fondamentale ed indispensabile importanza.

Il caso peggiore, cioè il trasporto di un paziente gravemente ipotermico in un Centro Ospedaliero non atto al riscaldamento extracorporeo, è stato registrato all’interno dello studio clinico in 10 pazienti, uno dei quali ha mostrato ACR durante il trasporto.

Errata classificazione di pazienti con temperatura corporea interna < 24° C con stadio clinico 3 è stato recentemente oggetto di indagine: questa errata classificazione può comportare ad una sottostima del rischio di ACR, estremamente alto nei pazienti con temperatura corporea interna < 24° C.

Gli autori hanno dimostrato che vi sono state importanti sovrapposizioni tra le 4 fasi del modello Svizzero rispetto alla temperatura corporea interna misurata successivamente, indicando quanto la clinica sia importante nel valutare il paziente ipotermico, non basandosi esclusivamente sul dato.

Questo suggerisce che potrebbe essere preferibile associare la clinica indicandone la fase, con la misurazione oggettiva più precisa possibile.

Come accennato in precedenza, sarebbe più corretto associare intervalli sovrapposti di temperatura corporea interna, intesi a più misurazioni, alla clinica mostrata dal paziente, piuttosto che soffermarsi esclusivamente al dato della temperatura corporea e soffermarsi alle fasi dell’ipotermia utilizzate solitamente (lieve, moderata e severa), come fatto sino ad ora. Se un sanitario vorrebbe mantenere tali soglie, potrebbe essere necessario modificarne la struttura per migliorare la percentuale di corretta classificazioni, in particolare per poter minimizzare la sovrastima della temperatura corporea in pazienti ipotermici.

Le  soglie stimate (con questo lavoro) non sono troppo lontane da quelle già esistenti, diminuendo la fase 1/2  da 32° C a 30° C e la fase 2/3 da 28° C a 27° C. la conseguenza clinica di tale cambiamento sarebbe una lieve riduzione di percentuale di pazienti per i quali viene sovrastimata la temperatura corporea (secondo i dati, dal 15,8% al 19,7%), mantenendo la percentuale di pazienti per i quali viene sottovalutata la temperatura corporea (paria circa il 33%), ottenendo quindi un maggior apprezzamento del rischio di ACR.

Limitazioni

lo studio mostra alcune limitazioni.

Uno fra tutti potrebbe essere la pratica clinica: vi è un elevato numero di risultati favorevoli con relativa scarsità di casi di ipotermia.

Questo studio fornisce tuttavia una prova tra l’ottimo legame tra la stadiazione Svizzera in base alla clinica del paziente e la temperatura corporea interna misurata successivamente, in particolar modo in ambiente extra-ospedaliero.

Un’altra potenziale limitazione è l’utilizzo del punteggio GCS e della scala AVPU nella valutazione del paziente; le categorie “A” e “U” dimostrano, tuttavia, corrispondenza affidabile alla scala GCS. 

Conclusione

La temperatura corporea misurata e paragonata successivamente al modello Svizzero corrisponde, nei casi clinici esaminati, al 50% dei casi.

Errori di classificazione che portano a sottovalutare la temperatura corporea effettiva sono solitamente benigni  e portano esclusivamente ad un eccessivo utilizzo di risorse; mentre la sovrastima della temperatura corporea ha sempre conseguenze potenzialmente gravi per il paziente.

Sicuramente, l’approccio più prudente e sicuro sarebbe quello di posizionare la clinica del paziente secondo la temperatura più bassa di ogni fare clinica Svizzera.

 

mar 13

CONFERENZA DAL TITOLO: “LA MEDICINA DI MONTAGNA TRA PRESENTE E FUTURO”

CONFERENZA DAL TITOLO: “LA MEDICINA DI MONTAGNA TRA PRESENTE E FUTURO”

Si è tenuto  a Milano sabato 12 marzo un interessante conferenza.

Tra i relatori il Dr. Mario Milani (Direttore  parlerà di Ipotermia diagnosi e trattamento.

Ingresso gratuito!

PDF Medicina di montagna programma

 

mar 10

SI TERRÀ IL 17 E 18 MARZO 2016 UN INCONTRO DEDICATO AL TRATTAMENTO DELL’IPOTERMICO E DEL PAZIENTE TRAVOLTO DA VALANGA.

SI TERRÀ IL 17 E 18 MARZO 2016 UN INCONTRO DEDICATO AL TRATTAMENTO DELL’IPOTERMICO E DEL PAZIENTE TRAVOLTO DA VALANGA.


Luogo:  PASSO DEL LUPO

Presso  HOTEL San Marco  Sestola

Programma 17/03/2016 

Ore 09:30 Ipotermia  trattamento e gestione extraospedaliera in ambiente ostile

Dr. Giacomo Strapazzon

Ore 10:30 Male di Montagna gestione extra ospedaliera e in pronto soccorso

Dr. Giacomo Strapazzon

Ore 11:30 Aperitivo IGLOO VOLVO

Ore 12:15 Pranzo Self-Service “Esperia”

Ore 14:00 Prove pratiche in Ambiente Ostile

Trattamento e gestione paziente traumatico e ipotermico 

 Trattamento e gestione paziente ipotermico non traumatico 

Ore 16:30 Briefing Fine giornata

Ore 17:30 Meeting Sistema di soccorso piste organizzato e valanghe

Condivisione  nazionale istruzioni operative”

Per Informazioni 0536-325586    info@vallidelcimone.it 


feb 13

CONFERENZA SUGLI INCIDENTI IN VALANGA

CONFERENZA SUGLI INCIDENTI IN VALANGA.

Si é tenuto venerdì 12 febbraio presso il Palamonti di Bergamo la conferenza di Igor Chiambretti (AINEVA)  sugli “INCIDENTI IN VALANGA”. Ingresso gratuito.

LOCANDINA INCIDENTI DA VALANGA[1]

gen 21

INVITO ALLA LETTURA. UN ALPINISTA SOPPRAVVISSUTO 10 ORE SOTTO UNA VALANGA

INVITO ALLA LETTURA. UN ALPINISTA SOPRAVVISSUTO 10 ORE SOTTO UNA VALANGA

Vi segnaliamo il libro intitolato “MIRACOLO DI NATALE”  Il libro formato 19X12,5 pagg.172 racconta una storia vera: l’esperienza autobiografica dell’autore (scrittore/alpinista) di rimanere travolta da una slavina durante una salita al Pizzo Tre Signori in alta Val Brembana (BG). Rimasto sepolto per circa 10 ore, salvatosi dal soffocamento per essere riuscito a scavarsi un piccolo buco, viene poi salvato da due squadre di soccorritori in stato di grave ipotermia : la VI° Orobica della Valle Brembana e la squadra della Valtellina di Morbegno. Il libro racconta in dettaglio l’esperienza, le ore rimasto sepolto, il salvataggio (con testimonianza diretta dei soccorritori), la situazione vissuta con gli occhi della moglie e degli amici…. nonchè la degenza in ospedale.

INFO http://www.editricelalpe.com/

 

gen 18

CONFERENZA SU: L’EMERGENZA IN MONTAGNA

 

CONFERENZA SU: “ L’EMERGENZA IN MONTAGNA”

Il 29 Gennaio 2016 alle ore 15:00 presso l’aula D2.28 del polo didattico di Coppito si terrà la lezione “RICERCA ED INNOVAZIONE IN MEDICINA : L’EMERGENZA IN MONTAGNA”.
Relatori: Dott. Hermann Brugger, Prof. F. Marinangeli, Dott. Gianluca Facchetti, Dott. Giacomo Strapazzon.

La lezione è valida per l’acquisizione di 1 CFU di AFO/ADO per gli studenti dell’Università dell’Aquila.

Ci si può iscrivere inviando una e-mail a emergency.courses@tiscali.it

gen 11

OFFERTA FORMATIVA: IPOTERMIA E CONGELAMENTI

OFFERTA FORMATIVA: IPOTERMIA E CONGELAMENTI

Si terrà a Balme (TO)  il 6 febbraio 2016 un corso teorico-pratico accreditato  con 8 ECM.

 

 

ott 30

MATERIALI IN EVIDENZA. WENOLL SYSTEM

WENOLL SYSTEM  

Quello che vi presentiamo (senza alcun fine commerciale) é uno dei pochi dispositivi semplici da utilizzare che permettono un riscaldamento attivo centrale nell’ambiente preospedaliero.

Ringraziamo Alessandro Barbetti, infermiere in aria critica e autore di questo lavoro che ce lo presenta in modo semplice ma completo.

Dispositivo che come anticipato ha delle caratteristiche estremamente interessanti per il trattamento e la prevenzione dell’ipotermia e che permette grazie alla calce sodata la somministrazione di ossigeno per diverse ore con una FiO2 > 80% con l’ausilio di una sola bombola di ossigeno da 2 litri.

Come sempre vi ricordiamo che siamo un sito certificato HONcode. E che i nostri autori dichiarano l’assenza di qualsiasi conflitto di interessi. Il sito non ospita inserzioni o annunci pubblicitari e dunque la società non riceve compensi per la divulgazione di contenuti commerciali. Eventuali riferimenti o link a pagine internet esterne al sito hanno esclusivamente la finalità di facilitare la verifica delle fonti bibliografiche o di segnalare siti di interesse per l’argomento trattato.

PDF Wenoll System fine

 

ott 24

VI CORSO RICERCA E STABILIZZAZIONE DEL TRAVOLTO DA VALANGA

VI CORSO RICERCA E STABILIZZAZIONE DEL TRAVOLTO DA VALANGA

S.I.S.S.I. parteciperà con vari docenti al VI corso di stabilizzazione del paziente travolto da valanga che si terrà dal 29 al 31 gennaio a Rocca di Cambio (Aq)

In Italia 30 persone hanno perso la vita a causa delle valanghe. Quante di loro sarebbero potute tornare a casa dai loro familiari? Quanti medici e infermieri sono preparati a gestire un soccorso in valanga? Quanti conoscono i protocolli clinici previsti per un ipotermico profondo? Quanti hanno nello zaino o nella testa i criteri clinici sufficienti a trattare efficacemente le vittime di valanga? Quanti sono in grado di utilizzare i più recenti presidi per trovare e stabilizzare un travolto da valanga? Quanti hanno avuto modo di testare le loro capacità con simulazioni in ambiente? Quanti si sono confrontati con manichini programmati a riprodurre le condizioni cliniche di un sepolto in valanga? Tanti interrogativi che vorremmo avessero la stessa risposta: tutti i sanitari dell’area dell’emergenza. Negli anni abbiamo imparato che in valanga non basta essere efficienti bisogna essere efficaci. Il soccorso in valanga è un evento relativamente raro, ma tremendamente complesso. Necessita d’addestramento specifico e protocolli dedicati. Il corso di “Ricerca e Stabilizzazione del Travolto da Valanga” è nato nel 2006 affinché si potesse avere uno strumento didattico efficace a ridurre il numero delle vittime e il dolore a esso associato. Troppe volte abbiamo dovuto cercare una vita sotto la neve toccando i nostri limiti e le nostre frustrazioni. Troppi amici abbiamo lasciato alla valanga per non aver voglia di cambiare, di migliorare, di sperimentare. Quello che all’inizio è stato fatto per migliorare noi stessi lo abbiamo poi reso disponibile a tutti. Il patrimonio di capacità ed esperienza di decine di medici, infermieri, guide alpine, alpinisti, geologi, veterinari, cinofili, cartografi, psicologi, piloti d’elicottero…soccorritori, che quotidianamente lavorano nell’emergenza sulle montagne di tutta Italia è ora struttura formativa. Tre giorni di corso per tentare di salvare la vita di un travolto da valanga. Chi è che pensa di poter insegnare ad aiutare? E’ un sodalizio senza fini di lucro che s’identifica in un acronimo CNSAS: Corpo Nazionale Soccorso Alpino e Speleologico e in un ambito istituzionale come l’Università degli Studi di L’Aquila. Al loro interno è il SASA (Soccorso Alpino e Speleologico Abruzzese), la SNaMed (Scuola Nazionale Medica del CNSAS) e la Cattedra di Anestesia e Rianimazione a rappresentare gli enti organizzatori del corso. La logistica è fornita da Laquilando, agenzia organizzatrice di eventi al cui numero potete chiamare per essere parte del corso.

Gianluca Facchetti

Iscrizioni su www.laquilando.it

Facebook https://www.facebook.com/RicercaStabilizzazioneDelTravoltoDaValanga/?pnref=story

 

 

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