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apr 27

DALLA LETTERATURA: ” UN’ANALISI DELLA SCALA SVIZZERA DI STADIAZIONE DELL’IPOTERMIA UTILIZZANDO I “CASE REPORT” PUBBLICATI.

DALLA LETTERATURA: ” UN’ANALISI DELLA SCALA SVIZZERA DI STADIAZIONE DELL’IPOTERMIA UTILIZZANDO I “CASE REPORT” PUBBLICATI.

Articolo originale pubblicato su Scandinavia Journal of trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, Traduzione e riassunto di Sarah Bassanini (Soccorritrice Diplomata Professionista).

L’ipotermia accidentale è definita come una temperatura corporea inferiore a 35° C in un contesto di esposizione al freddo. La rilevazione della temperatura corporea è un dato fondamentale nell’aspetto decisionale del trattamento del paziente e dell’ospedale di destinazione; tuttavia, dati affidabili non sono sempre possibili, soprattutto in ambito del soccorso pre-ospedaliero. Il modello Svizzero per la valutazione del paziente ipotermico si basa sull’osservazione dei segni vitali del paziente durante la valutazione primaria ed è specificatamente adattato per l’ambiente pre-ospedaliero in ambiente austero, raccomandandone l’uso ove non si può avere una precisa ed affidabile misurazione della temperatura corporea.

La correlazione tra l’osservazione clinica e la temperatura corporea è, tuttavia, principalmente redatta sulla base di case report derivanti dalla letteratura, ed è quindi soggetta a limitazioni.

L’obiettivo di questo approfondimento è quindi valutare l’accuratezza della procedura confrontando i case report con dati certi pubblicati sull’ argomento con previsioni date sulla clinica del paziente sulla base della valutazione della scala Svizzera.

Tramite Medline,  sono stati ricercati i case report, utilizzando la parola “ipotermia” senza imporre vincoli di traduzione o anno di pubblicazione (ultimo accesso: 1 Feb 2015).

Hanno analizzato tutti i casi in cui la temperatura interna era inferiore a 35° C ed i cui dati sui parametri clinici e segni vitali alla presentazione erano disponibili. Casi senza dati sufficienti o con fattori confondenti sono stati esclusi.

Hanno anche analizzato i casi in cui non vi erano inizialmente dati sui segni vitali ma il paziente era sopravvissuto a seguito di rianimazione cardio-polmonare e casi in cui il paziente risultava deceduto ma per il quale l’esame medico-legale era disponibile con conferma di ipotermia come causa principale di morte.

Sono state escluse, quali fattori confondenti, alcune diagnosi, come intossicazione acuta da alcool, overdose, lesioni cerebrali traumatiche altre patologie mediche che potrebbero causare ipotermia secondaria. Anche i casi di ipotermia terapeutica e neonatale sono stati esclusi.

I dati raccolti sono: età, sesso, parametri vitali, prima temperatura corporea registrata, presenza di brividi, insorgenza di aritmia cardiaca, possibile causa di ipotermia accidentale, metodo rewarming, ospedale di destinazione ed esito neurologico.

Lo stato di coscienza è stato valutato utilizzando la Glasgow Coma Scale (GCS) e l’AVPU. Dodici autori sono stati contattati via e-mail per ottenere informazioni aggiuntive che completassero informazioni su case report pubblicati. In vista di un bassissimo tasso di documentazione di shivering, hanno deciso di analizzare la valutazione clinica di un paziente ipotermico unicamente sulla base dello stato di coscienza e sui segni vitali osservati durante la valutazione primaria.

Le fasi descritte precedentemente sono state così caratterizzate dai seguenti segni: la fase 1 è stata definita con un punteggio GCS di 15 e paziente Alert, la fase 2 con punteggio GCS > 8 e < 15 o paziente Verbal, la fase 3 con GCS < 9 e paziente Pain o Unresponsive, la fase 4 con assenza di segni vitali (arresto respiratorio, PA assente, polso carotideo assente) e GCG pari a 3 con paziente Unresponsive.

Sono stati identificati 183 casi di ipotermia adatti all’analisi. Lo shivering era presente in 8 pazienti su 11 con dato disponibile: solo 3 di questi pazienti avevano temperature corporee corrispondenti alla fase 1, 2 pazienti alla fase 2 e 3 pazienti alla fase 3.

Solo 3 pazienti su 8 con shivering avevano un punteggio GCS di 15 o apparivano come Alert sulla scala AVPU.

Tra le cause di ipotermia, hanno rilevato 77 casi di immersione, 8 casi di incidenti da valanga e 26 casi di esposizione ambientale ( neve o esposizione al vento, caduta in un crepaccio, ambiente domestico freddo).

95 dei 183 pazienti aveva temperatura corporea allineata al loro stadio clinico, cioè sono stati correttamente classificati sulla base della clinica, mentre la temperatura corporea è stata sovrastimata in 36 pazienti e sottovalutata in 52 pazienti.

Sesso, età, causa e tipo di misurazione della temperatura corporea non sono stati significativi se associati alla precisione della clinica descritta.

La temperatura corporea media osservata nella fase 1 è stata di 31.3° C; nella fase 2 di 28.3° C, nella fase 3 di 25.6° C e nella fase 4 di 22.7° C.

Discussione

Utilizzando gli intervalli di temperatura teorici derivanti dalla clinica del paziente, circa il 50% dei pazienti sono stati assegnati ad un range di temperatura errati. La conseguenza di tali errori di classificazione sono variabili, ma principalmente dipendono dallo scenario considerato.

Teoricamente, un paziente con temperatura corporea interna pari a 32° C o pari allo stadio 2, sarebbe, nel peggiore dei casi, da trattate prudentemente e con monitoraggio continuo, in considerazione del rischio di evolvere in pericolose aritmie.

Al contrario, classificare un paziente che, sapendolo successivamente, aveva temperatura interna corporea pari a < 32° C quindi con fase pari a 1, comporta una sottostima dell’eventuale progressione in ACR, con conseguenze serie per la vita del paziente.

Un esempio: la temperatura corporea più bassa registrata in uno stadio clinico 1 era pari a 28,1° C, troppo vicino alla soglia dei 28° C, al di sotto della quale in rischio che il paziente evolva in ACR è altissimo.

Clinicamente, classificare un paziente con temperatura corporea interna superiore o pari a 28° C come fase 3, permetterebbe il trasporto precoce del paziente in un Centro Ospedaliero Avanzato, in grado di fornire riscaldamento extra-corporeo piuttosto che al più vicino ospedale regionale.

Clinicamente, classificare un paziente con temperatura interna corporea < 28° C come fase 2 è uno scenario oggettivamente errato, trasportando così il paziente in un Ospedale senza mezzi avanzati di riscaldamento corporeo.

Ciò significa che il riconoscimento precoce della condizione ipotermica del paziente basata sulla clinica è sicuramente di fondamentale ed indispensabile importanza.

Il caso peggiore, cioè il trasporto di un paziente gravemente ipotermico in un Centro Ospedaliero non atto al riscaldamento extracorporeo, è stato registrato all’interno dello studio clinico in 10 pazienti, uno dei quali ha mostrato ACR durante il trasporto.

Errata classificazione di pazienti con temperatura corporea interna < 24° C con stadio clinico 3 è stato recentemente oggetto di indagine: questa errata classificazione può comportare ad una sottostima del rischio di ACR, estremamente alto nei pazienti con temperatura corporea interna < 24° C.

Gli autori hanno dimostrato che vi sono state importanti sovrapposizioni tra le 4 fasi del modello Svizzero rispetto alla temperatura corporea interna misurata successivamente, indicando quanto la clinica sia importante nel valutare il paziente ipotermico, non basandosi esclusivamente sul dato.

Questo suggerisce che potrebbe essere preferibile associare la clinica indicandone la fase, con la misurazione oggettiva più precisa possibile.

Come accennato in precedenza, sarebbe più corretto associare intervalli sovrapposti di temperatura corporea interna, intesi a più misurazioni, alla clinica mostrata dal paziente, piuttosto che soffermarsi esclusivamente al dato della temperatura corporea e soffermarsi alle fasi dell’ipotermia utilizzate solitamente (lieve, moderata e severa), come fatto sino ad ora. Se un sanitario vorrebbe mantenere tali soglie, potrebbe essere necessario modificarne la struttura per migliorare la percentuale di corretta classificazioni, in particolare per poter minimizzare la sovrastima della temperatura corporea in pazienti ipotermici.

Le  soglie stimate (con questo lavoro) non sono troppo lontane da quelle già esistenti, diminuendo la fase 1/2  da 32° C a 30° C e la fase 2/3 da 28° C a 27° C. la conseguenza clinica di tale cambiamento sarebbe una lieve riduzione di percentuale di pazienti per i quali viene sovrastimata la temperatura corporea (secondo i dati, dal 15,8% al 19,7%), mantenendo la percentuale di pazienti per i quali viene sottovalutata la temperatura corporea (paria circa il 33%), ottenendo quindi un maggior apprezzamento del rischio di ACR.

Limitazioni

lo studio mostra alcune limitazioni.

Uno fra tutti potrebbe essere la pratica clinica: vi è un elevato numero di risultati favorevoli con relativa scarsità di casi di ipotermia.

Questo studio fornisce tuttavia una prova tra l’ottimo legame tra la stadiazione Svizzera in base alla clinica del paziente e la temperatura corporea interna misurata successivamente, in particolar modo in ambiente extra-ospedaliero.

Un’altra potenziale limitazione è l’utilizzo del punteggio GCS e della scala AVPU nella valutazione del paziente; le categorie “A” e “U” dimostrano, tuttavia, corrispondenza affidabile alla scala GCS. 

Conclusione

La temperatura corporea misurata e paragonata successivamente al modello Svizzero corrisponde, nei casi clinici esaminati, al 50% dei casi.

Errori di classificazione che portano a sottovalutare la temperatura corporea effettiva sono solitamente benigni  e portano esclusivamente ad un eccessivo utilizzo di risorse; mentre la sovrastima della temperatura corporea ha sempre conseguenze potenzialmente gravi per il paziente.

Sicuramente, l’approccio più prudente e sicuro sarebbe quello di posizionare la clinica del paziente secondo la temperatura più bassa di ogni fare clinica Svizzera.