CASE REPORT. BAMBINA DI 7 ANNI RINVENUTA IN ASISTOLIA A UNA T.C. DI 13.8°C SOPRAVVIVE E TORNA ALLA SUA VITA PRECEDENTE.

È con grande piacere che vi raccontiamo questa storia a lieto fine.

Ci troviamo sull’isola di Orust in Svezia ed é il 24 dicembre 2010.

Stella una bambina di 7 anni, con sospetto di autismo ma sostanzialmente in buona salute, esce di casa  alle 12.45, in un giorno di Dicembre in cui la temperatura esterna è di -12°, vestita in modo appropriato. I genitori iniziano a cercarla  un’ora dopo e vedono delle tracce nella neve, che suggeriscono sia scivolata 10 metri sotto una scogliera su una piccola spiaggia.  Allertano pertanto i soccorsi alle 14.56. Parenti ed amici raggiungono la spiaggia prima delle 15:10 ma non trovano nessuno. La guardia costiera inizia le ricerche  alle 15:29 e trova delle impronte che portano dentro l’acqua ghiacciata. Gli uomini del soccorso a bordo dell’elicottero scorgono dall’alto dei vestiti rosa dentro all’acqua alle 16.29 Si avvicinano in hovering  e trovano la bimba galleggiante nell’acqua con la faccia immersa.

Viene recuperata dall’elicottero e a bordo incominciano una RCP alle ore 16:34, dopo aver stimato un annegamento di circa 83 minuti. La ventilazione avviene col metodo bocca a bocca e risulta inizialmente molto difficile per la presenza di ghiaccio nelle vie aeree superiori, ghiaccio che viene rimosso manualmente. All’ECG la bimba era in asistolia.  Sull’elicottero non è presente personale medico. La paziente giunge Queen Silvia Children’s Hospital di Göteborg, clinica universitaria, dove è presente una cardiochirurgia infantile, alle ore 17:26 minuti dopo l’inizio della RCP.

All’arrivo in ospedale si presenta quindi con arresto respiratorio, asistolia, pupille non reattive e  GCS di 3. Viene intubata, le vengono somministrate due dosi di epinefrina e si continua la RCP.  Viene condotta in sala operatoria dove viene rilevata la prima temperatura corporea a livello nasofaringeo che è di 13.8 °C , l’ossimetria cerebrale del 32%.  La RCP porta ad un buon riscontro femorale ed  ad un’accettabile capnometria.  Vengono somministrate altre due dosi di epinefrina.  Si pratica una sternotomia e si incannula l’atrio dx e l’aorta ascendente, si pratica un by-pass cardiopolmonare e si collega alle 17:38,  64 minuti dopo l’inizio della RCP nell’elicottero.  Dopo l’avvio di un lento riscaldamento l’ossimetria cerebrale aumenta subito e si stabilizza intorno al 70-80%. Dopo circa 3 ore di CPB, si comincia un riscaldamento extra-corporeo ECMO.  Ai primi ematochimici si riscontra un pH di 6.6 ed una Kaliemia di 11.3 mmol/l. Si infonde eparina e cefotaxim. Raggiunta una temperara di 20.1, la paziente comincia qualche occasionale respiro spontaneo allora si infonde fentanyl  ed atracurio  , per poter continuare opportunamente  la ventilazione meccanica.  La pz viene spostata in Unità Terapia Intensiva Pediatrica, dove viene mantenuto un riscaldamento di 1.5 °C per ora, che fa sì che  vengano ripristinati spontaneamente  i valori ematochimici e metabolici (vedi tabelle).  La prima attività elettrica  viene registrata ai monitor  intorno ai 28°C (ritmo sinusale).  Prosegue intanto l’infusione di morfina e midazolam.  I primi movimenti spontanei oculari e delle estremità si hanno dopo 20 ore di ECMO , a 32°C.  Le pupille sono miotiche, ma la fotoreazione è ancora scarsa. E’ stata mantenuta una temperatura corporea tra i 31.7 e i 32.2 °C per altre 48h , dopodichè è stata ulteriormente riscaldata fino alla temperatura di 36°C. A causa di una diatesi emorragica ed una risposta infiammatoria sistemica , sono stati utilizzati grandi quantità di liquidi anche per mantenere un adeguato volume circolatorio utile a sostenere la ECMO :  6.500 ml tra emazie concentrate, plasma, piastrine, albumina, e cristalloide sono stati somministrati nelle prime 36 ore. Il target era una normocapnia con Pco2 fino a 38mmHg e Po2 tra 75 e 120 mmHg,  sodiemia nei limiti di norma, emoglobina intorno a 100 g/l  ed una glicemia normale.   Non sono stati necessari farmaci vasopressori all’inizio; dopo 12 ore si è infuso milrinone per ridurre la contrattilità miocardica. E’ stato infuso da subito furosemide per favorire la diuresi e contrastare mioglobinemia e creatinkinasi.

Erano presenti congelamenti delle estremità. In terza giornata è stata diagnosticata una sindrome compartimentale del polpaccio dx  a cui è stata praticata una fasciectomia.  Era presente  inoltre un piccolo tamponamento cardiaco che è stato evacuato.  Viene inoltre iniziata una dialisi peritoneale per scongiurare un’ insufficienza renale acuta e la severa oliguria. Gli accessi peritoneali hanno anche supportato all’assenza di accessi venosi. In quarta giornata la bimba è stata tolta dall’ECMO ed il torace è stato richiuso. Ripetuti ecocardiogrammi hanno evidenziato una buona contrattilità miocardica, anche se gli enzimi cardiaci continuavano ad essere elevati.  Nelle 24 ore successive alla rimozione da ECMO, in cui era tenuta sotto leggera sedazione con morfina 10microg/kg/h,  è stata seguita da un neuropediatra  . Il dolore era sempre ben controllato. L’EEG ha mostrato curve patologiche indistinguibili tra effetti sedativi e possibili danni cerebrali. Una RMN cerebrale in quinta giornata non ha evidenziato danni asfittici ne segni di edema ma, in maniera del tutto inaspettata, hanno notato segni di trauma assonale , come se avesse subito un forte trauma cranico. Successive indagini legali hanno stabilito un trauma precedente la caduta in acqua. La RMN dopo 14 gg è sostanzialmente invariata.  La paziente è stata estubata in decima giornata  e dopo altri 5 giorni ha iniziato a parlare normalmente.  Dopo la rimozione del tubo i progressi sono stati costanti,  nonostante le numerose complicanze occorse durante il ricovero in terapia intensiva, come ad esempio un versamento pericardico, una sepsi fungina ed una insufficienza renale acuta, tutte  tempestivamente trattate. La bimba è stata ricoverata in reparto di Neurologia pediatrica in 26 giornata, mantenendo un ‘ antibioticoterapia ed una leggera sedazione .

Tutta questa vicenda ha causato in lei ansia, disturbi del ritmo circadiano, incubi notturni, affaticamento mentale, deficit dell’attenzione, disturbi motori, instabilita posturale, riduzione della forza nelle mani a causa di una neuropatia assonale. Un intenso programma di riabilitazione giornaliero è stato iniziato al più presto.  Dopo 67 giorni  è stata trasferita  in un centro di riabilitazione ed ogni tanto rientrava a casa.  Dieci mesi dopo l’incidente ha avuto delle crisi epilettiche ed è stata trattata farmacologicamente.  Quindici mesi dopo era pienamente vigile ed ha ripreso la sua normale attività scolastica, seguita da un assistente . Ha ripreso tutte le sue attività precedenti: va a cavallo e segue lezioni di piano.  Una successiva valutazione neuropsichiatrica ha confermato una possibile forma atipica di autismo ed un lieve deficit dell’attenzione , verosimilmente già presente prima dell’ incidente.

Nella foto Stella all’età di 10 anni. (fonte http://www.aftonbladet.se/nyheter/article18281153.ab )

Per approfondire l’argomento vi consigliamo di leggere l’articolo scientifico pubblicato su CRIT Care Med 2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26317568